Methode

Kolorektales Karzinom

Im Bereich der koloproktologischen Chirurgie wird das Intraoperative Neuromonitoring (auch pelvines Intraoperatives Neuromonitoring – pIONM) vor allem bei der Resektion des kolorektalen Karzinoms im Zuge einer Totalen Mesorektalen Exzision (TME) angewendet. Hierbei werden sowohl das Rektum als auch das Mesorektum entfernt.

Während der Resektion des kolorektalen Karzinoms befindet sich der Chirurg in verschiedenen Gewebeschichten,  in denen sich auch die funktionsrelevanten Nerven befinden und mitunter sehr schlecht einsehbar sind. Die komplexen Strukturen des autonomen Nervensystems erschweren einen nervenerhaltenden Eingriff. Dazu kommt in fortgeschrittenen Fällen eine Infiltration der umliegenden stark innervierten Gewebeschichten, wodurch eine Lokalisation der Nerven weiter erschwert wird.

Neuromonitoring während der TME des kolorektalen Karzinoms

>> Um die anorektale Funktion zu überwachen, werden zu Beginn der Operation Elektroden am M. sphincter ani internus sowie im M. sphincter ani externus platziert.

>> Eine elektrophysiologische Funktionskontrolle erfolgt durch die elektrische Stimulation des Plexus hypogastricus inferior und der Nn. splanchnici pelvici.

>> Daraus ergibt sich wiederum eine Zunahme der Aktivität der innervierten glatten Muskulatur, die mit im oder am Muskel platzierter Elektroden aufgenommen wird (Elektromyografie – EMG).

>> Die Messung der Muskelaktivität und damit deren intakte Innervierung kann auch indirekt bestimmt werden. So wird die Aktivität des M. detrusor vesicae über eine Druckveränderung in der Blase gemessen.

>> Die charakteristischen Änderungen der EMG- und Drucksignale werden automatisiert festgestellt und durch einen Lautsprecher akustisch hörbar und auf einem Display visualisiert.

>> Auf den postoperativen Erhalt der sexuellen Funktion nach Entfernung des kolorektalen Karzinoms weisen bilaterale positive Signale an Blase und Rektum hin.^[1]

Lebensqualität erhalten trotz vollständiger Entfernung des kolorektalen Karzinoms

Somit ist es möglich autonome Nervenstrukturen während der Resektion des kolorektalen Karzinoms zu identifizieren und deren Funktion zu überwachen.^{[2 – 5]} Ziel dieser Überwachung ist es dortige intraoperative Nervenverletzungen zu vermeiden. Eine Schädigung der pelvinen autonomen Nerven während der Resektion des kolorektalen Karzinoms kann im schlimmsten Fall zu urogenitalen und anorektalen Funktionsstörungen bis hin zum Funktionsverlust führen und damit die Lebensqualität der Patienten weiter verschlechtern.^[6]

Die Überwachung der Nervenfunktion wird bei der TME des kolorektalen Karzinoms, wie bei anderen Neuromonitoring-Anwendungen (Thyreoidektomie infolge einer Struma) von einer Software dokumentiert und gespeichert. Damit ist die Auswertung des pelvinen Neuromonitorings nach der Resektion des kolorektalen Karzinoms möglich und eine unter Umständen notwendige Anschlusstherapie kann gezielt begonnen werden.

Quellennachweise

1. Kneist, W. et al. Intraoperative Monitoring of Bladder and Internal Anal Sphincter Innervation: A Predictor of Erectile Function following Low Anterior Rectal Resection for Rectal Cancer? Results of a Prospective Clinical Study. Dig. Surg. 30, 459–465 (2013).

2. Kneist, W., Kauff, D. W., Naumann, G. & Lang, H. Resection rectopexy—laparoscopic neuromapping reveals neurogenic pathways to the lower segment of the rectum: preliminary results. Langenbecks Arch. Surg. 398, 565–570 (2013).

3. Kauff, D. W. et al. Evaluation of two-dimensional intraoperative neuromonitoring for predicting urinary and anorectal function after rectal cancer surgery. Int. J. Colorectal Dis. 28, 659–664 (2013).

4. Kneist, W., Stelzner, S., Hanke, L. I. & Wedel, T. Inferior rectal plexus is no longer isolated in no man’s land: An encouraging outlook with TaTME. coloproctology 39, 85–87 (2017).

5. Kauff, D. W., Lang, H. & Kneist, W. Risk Factor Analysis for Newly Developed Urogenital Dysfunction after Total Mesorectal Excision and Impact of Pelvic Intraoperative Neuromonitoring?a Prospective 2-Year Follow-Up Study. J. Gastrointest. Surg. 21, 1038–1047 (2017).

6. Lent, V. & Junginger, T. Nervenstörungen der Harnblasen- und Sexualfunktionen nach Rektumresektionen und -exstirpationen. CHAZ 12, 257–261 (2011).