Methode Allgemein- und Viszeralchirurgie

Allgemein- und Viszeralchirurgie

Methode

Thyreoidektomie

In der Allgemein- und Viszeralchirurgie kann das Intraoperative Neuromonitoring (IONM) insbesondere bei der Thyreoidektomie zur operativen Behandlung einer Schilddrüsenerkrankung und der Resektion des kolorektalen Karzinoms von großem Wert sein. Vor allem bei operativen Rezidiveingriffen an der Schilddrüse empfiehlt die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie ausdrücklich den Einsatz von IONM.[1]

IONM-Methode bei der Thyreoidektomie

Im Vorfeld der Thyreoidektomie sollte zur Ableitung der Neuromonitoringsignale am M. vocalis eine Oberflächenelektrode auf dem Endotrachealtubus angebracht werden, sofern kein vorbereiteter Fertigtubus mit Elektroden vorhanden ist. Der bei der Thyreoidektomie zu überwachende Nerv ist der N. laryngeus recurrens (inferior), ein Ast des N. vagus, der alle Musculi laryngis (mit Ausnahme des Musculus cricothyroideus) sowie Ösophagus und Trachea innerviert. Dieser wird entweder direkt oder indirekt über N. vagus stimuliert.

IONM bei der Thyreoidektomie

Bitte beachten Sie, dass folgende Empfehlungen zum Neuromonitoring bei der Thyreoidektomie allgemeiner Natur sind. Die individuellen Vitalparameter des Patienten und die bestehende OP-Situation sowie die verwendete Technologie sollten immer mit in Betracht gezogen werden.

Während der Thyreoidektomie wird das Intraoperative Neuromonitoring wie folgt eingesetzt:

  • Frequenz: Die Stimulationsfrequenz kann von 0,1 – 30 Hz eingestellt werden. Bei der Stimulation des N. laryngeus recurrens und des N. vagus wird i.d.R. eine Frequenz zwischen 1 Hz und 7 Hz gewählt.

  • Strom: Der maximal einzustellende Strom sollte 5 mA für die direkte Nervenstimulation (DNS) betragen und maximal 10 mA für die kontinuierliche Stimulation des N. vagus. Gängige Werte sind 1 – 3 mA bei der DNS und 2 - 5 mA bei der kontinuierlichen Stimulation des N. vagus.

  • Zur Stimulation während der Thyreoidektomie sollte eine Stimulationssonde gewählt werden, die es ermöglicht den N. vagus und N. laryngeus recurrens direkt zu stimulieren. Entweder monopolare oder bipolare Stimulationssonden in verschiedenen Ausführungen kommen hierfür in Frage. Zur Kontrolle sollte zuerst eine Stimulation des N. vagus durchgeführt werden, um sicherzugehen, dass die Ableitelektrode(n) richtig platziert sind, das Messsystem korrekt eingestellt ist und die gesamte Nervenstrecke abgedeckt ist.

  • Das kontinuierliche Neuromonitoring (CIONM) erfolgt über eine Vaguselektrode, die über die ganze Dauer der OP am Nerv platziert ist.

  • Intraoperativ kann der Nerv durch Stimulieren des fraglichen Bereichs mit der Stimulationssonde zunächst lokalisiert werden. Typische Antwortsignale eines intakten Nervs haben bei der Thyreoidektomie eine Latenz von ca. 2 - 9 ms. Der exakte Wert ist abhängig vom Stimulationsort.

  • Um überhaupt eine Antwort erhalten zu können, muss die motorische Schwelle bei der Stimulation überschritten werden. Das daraus resultierende Aktionspotential löst eine Reizantwort in der innervierten Muskulatur aus. Diese wird über die Elektroden abgeleitet und durch das Gerät visuell und akustisch dargestellt. Es kann weiter intermittierend mit der Handsonde stimuliert oder eine Elektrode zur kontinuierlichen Stimulation an den Nerv angebracht werden.

Ableitung bei der Thyreoidektomie

Die „Tubusklebeelektrode“ stellt eine sichere, zuverlässige und wenig invasive intraoperative Überwachungs-Methode während der Thyreoidektomie dar. Die Überwachung erfolgt durch die Ableitung eines Oberflächen- EMG am M. vocalis mithilfe der auf den Endotrachealtubus aufgeklebten Oberflächenelektrode, die an den M. vocalis anliegt. Für die elektromyografische Ableitung während der Thyreoidektomie ist unbedingt auch auf eine korrekte Anästhesie zu achten.


Quellennachweise

1. Deutsche Gesellschaft für Allgmein- und Viszeralchirurgie et al. Operative Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen: AWMF online. Available at:
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/088-007l_S2k_operative_Therapie_benigner_Schilddr%C3%BCsenerkrankungen_2015-10.pdf. (Accessed: 16.08.2017)